Recibí un comentario de Paulo Amaral con preguntas fantásticas, que me hacen anticipar este post. Abajo van las preguntas, y la respuesta que explica lo que ellas tienen de importante:

¿Sería la vacunación contra la gripe anual, responsable por la baja en el número de relatos en ancianos?

¿Cuál es la eficacia de la vacuna producida por cepas de A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1), A/Brisbane/10/2007 (H3N2) y A/South Dakota/6/2007 (vacuna contra la gripe), principalmente relacionado a
“protección cruzada”?

Pienso que genéticamente produzca una primera barrera de protección, pues el virus actual presenta hemaglutinina de superficie y neuraminidasa semejantes.


ResearchBlogging.orgAntes que nada, un breve resumen sobre los más de 90 años que el H1N1 tiene entre nosotros y la importancia de las recombinaciones y de la inmunidad:

Circulando talvez desde 1906 en cerdos y humanos, el H1N1 de 1918 se originó de un virus aviaria [1]. Cuando se esparció mundialmente en dos ondas, una en marzo (primavera en el Hemisferio Norte) más liviano, y otra en agosto (otoño)*, mató alrededor de 50 millones de personas mundialmente. Más de que la Primera Guerra mundial, y más de que cualquier otra enfermedad en un período tan corto. Diferente de cualquier otra gripe hasta hoy, la gripe de 1918 mató cerca del 2,5% de los infectados y alcanzó principalmente los jóvenes. Mientras una gripe estacional mata a los inmuno-comprometidos, niños muy pequeños que aún no tuvieron contacto con la gripe, y ancianos que ya no tienen más una respuesta inmune bien sustentada, la cepa del 18 mató muchas personas entre 20 y 35 años.

Hubo por lo menos una onda más después, pero no alcanzó ni de lejos la misma gravedad. Desde entonces, el H1N1 circula en la populación humana. Él causa la gripe anualmente mutando sus proteínas externas, la Hemaglutinina y la Neuraminidasa (HA y NA), lo suficiente para escapar de la inmunidad colectiva. Pero en 1957 el virus hizo algo nuevo. El se había re-arreglado, mezclando sus genes con un virus aviario, y adquirió además del gen PB1 nuevas HA y NA. Guarden esta información y noten que tan recurrente va a ser esto.

Con estas nuevas proteínas de superficie el virus dejó de ser reconocido por anticuerpos y causó una pandemia, la Gripe Asiática. Como las nuevas Hemaglutinina y Neuraminidasa no eran más reconocidas por los anticuerpos en pruebas de inactivación del virus, las antiguas pasaron a ser llamadas de H1 y N1 y estas recibieron el nombre de H2 y N2.

El H2N2 continuó circulando en la populación hasta 1968, cuando nuevamente hizo una grande recombinación. Una vez más los genes PB1 y HA aviarios entraron en la populación humana. La nueva HA no era reconocida por nuestro sistema inmune, y el virus causó otra pandemia. La nueva HA no era ni H1 ni H2 y pasó a ser llamada de H3. Este H3N2 circula hasta hoy entre nosotros, junto del H1N1 de 1951, que fue reintroducido en la humanidad en 1977 probablemente por pruebas de vacunas. Los 26 años que el H1N1 queda fuera, sustituido por el H2N2, fueron suficientes para el surgimiento de más de una generación de susceptibles.

Abajo un resumen de la historia de nuestro Influenza, así como los virus porcino, aviario y humano que contribuyeron para el actual H1N1 [2]. Noten que los virus porcinos se re-arreglaron con virus humanos y aviarios, lo que causó la confusión de los primeros análisis de la cepa California 2009 (entonces llamado de gripe porcina). Se creía que este virus tenía origen porcina y/o humana, y es el caso, pero en su pasado:

“]Origem e rearranjo dos Influenzas humanos, clique para ampliar. Fonte [2].

Origen y re-arreglo de los Influenzas humanos, haga clic para ampliar. Fuente [2

¿Notaron el patrón? Periódicamente el virus se re-arregla y adquiere nuevas HA y NA, justamente las proteínas que nuestro sistema inmune reconoce más prontamente. Así, el nuevo virus es inédito para la populación. O por lo menos en parte.

¿Pero cuál es el papel de la inmunidad previa en la populación?

Según Palese y colaboradores, la inmunidad previa tuvo papel incluso en la pandemia de 1918 [3]. Contrariando la idea de que la mortalidad mayor en jóvenes fue causada por una respuesta exagerada del sistema inmune. Ellos argumentan que la curva de edad en W – con niños, jóvenes y ancianos entre los más afectados – es un efecto de la inmunidad de ancianos.

En una populación que nunca fue expuesta a un virus, él tiende a causar un gran número de muertos en una curva en V matando a los niños menores y adultos y ancianos en mayor cantidad. La respuesta inmune de niños entre 5 y 14 años suelen protegerlas más de que otros. Fue así en las Islas Faroé con la entrada del sarampión en 1846, con la viruela traída por los españoles para las Américas.

Y fue así con los esquimales que murieron en 1918. Ellos, que hasta entonces no habían contraído la gripe ya que el contacto frecuente con la civilización moderna comenzó hace poco tiempo, tuvieron la mayor mortalidad. En muchas tribus apenas algunos niños sobrevivieron. Para Palese, la gripe Española sólo no mató más adultos y ancianos pues ellos ya habían sido expuestos a un virus parecido años antes, probablemente antes de la pandemia de 1889:

“]Curva de mortalidade da gripe. Em azul a gripe comum de 1915, em vermelho a de 1918 e em tracejado o que ela poderia ter causado caso não houvesse imunidade prévia. Fonte [3].

Curva de mortalidad de la gripe. En azul la gripe común de 1915, en rojo la de 1918 y delineado lo que ella podría haber causado caso no hubiera inmunidad previa. Fuente [3

¿Y el virus actual?

Como podemos ver por la primera figura, el virus actual recibió nuevas HA y NA. La H1 del virus porcino que circula en cerdos desde 1918 y se re-arregló con un virus humano y otro aviario. La NA del virus porcino europeo de origen aviario también. Luego:

¿Cuál es la eficacia de la vacuna producida por cepas de A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1), A/Brisbane/10/2007 (H3N2) y A/South Dakota/6/2007 (vacuna contra la gripe), principalmente relacionado a “protección cruzada”?

Muy baja, una vez que este virus contiene nuevas HA y NA. Existe alguna reacción inmune, visto que podemos tipificarlas como H1 y N1, pero no lo suficiente para protección. Pero aún no quedamos con una pregunta:

¿Sería la vacunación contra la gripe anual, responsable por la baja en el número de relatos en ancianos?

Probablemente la baja en los relatos de ancianos es causada por una exposición previa, inédita en las generaciones más recientes. Algo como lo que ocurrió en 1918. ¿Durante cuánto tiempo nuestro sistema inmune aún es capaz de reconocer un virus que ya encontramos? Aparentemente por toda la vida. Por lo menos es lo que ocurre con los nonagenarios sobrevivientes a la Gripe Española, que aún hoy, más de 90 años después, poseen anticuerpos inactivantes contra aquel virus[4].

¿Y hay respuesta inmune de los ancianos para el H1N1 porcino actual?

La respuesta es… ¡sí! Según el CDC, 1/3 de las muestras de personas con más de 60 años recolectadas entre 2005 y 2009 poseen anticuerpos reactivos contra este Influenza. Contra menos del 10% de las personas entre 18 y 64 años y ninguno de los niños probados [5]. Si fuera el caso de las vacunas anteriores que proporcionan esta protección, tal respuesta sería encontrada en personas vacunadas, independiente del rango de edad. Y niños están entre los que reciben la vacuna anualmente.

No es el caso de excluir a los ancianos de los candidatos a la nueva vacuna, una vez que esta inmunidad fue verificada in vitro y no in vivo, pero nos ayuda a entender la dinámica de este virus con lo cual convivimos por largo tiempo.

* no podemos tener seguridad de que fue el mismo virus que causó ambas ondas, pues las únicas muestras del virus que tenemos son de víctimas que murieron en el invierno, pero como no encontramos rasgos de otros virus circulantes ni en los cerdos, es improbable que haya sido un virus diferente.

Resta aún la parte final del comentario, que quedó por último pues la respuesta que daré es mi opinión, sin una bibliografía de referencia directa:

¿En este momento no sería recomendada la vacunación PNEUMOCOCICA? Pues además de la protección (igual sabiendo que no existe vacuna con el 100% de eficacia) contra la neumonía neumocócica (bacteria Streptococcus pneumoniae, pues actuaría como infección oportunista generando agravamiento del cuadro del paciente) y bacteriemia neumocócica también protege contra la septicemia.

Aquí Paulo se refiere a la vacuna contra neumonía, una de las complicaciones de la gripe normal que causan muertes. Pienso que no es el caso, por varios motivos: la vacuna es distribuida normalmente para niños, y creo que la producción anual no sea suficiente para inmunizar una gran cuota de la populación como forma de prevención; vacunar apenas a los contaminados es ineficiente, dado el tiempo necesario para que desarrollemos respuesta inmune; por tratarse de una bacteria, se puede tratarla con antibióticos, una medida bien eficaz con diagnóstico hecho en tiempo.

Fuentes:

[1] Smith, G., Bahl, J., Vijaykrishna, D., Zhang, J., Poon, L., Chen, H., Webster, R., Peiris, J., & Guan, Y. (2009). From the Cover: Dating the emergence of pandemic influenza viruses Proceedings of the National Academy of Sciences, 106 (28), 11709-11712 DOI: 10.1073/pnas.0904991106
[2] Morens, D., Taubenberger, J., & Fauci, A. (2009). The Persistent Legacy of the 1918 Influenza Virus New England Journal of Medicine, 361 (3), 225-229 DOI: 10.1056/NEJMp0904819
[3] Palese, P., Tumpey, T., & Garcia-Sastre, A. (2006). What Can We Learn from Reconstructing the Extinct 1918 Pandemic Influenza Virus? Immunity, 24 (2), 121-124 DOI: 10.1016/j.immuni.2006.01.007
[4] Yu, X., Tsibane, T., McGraw, P., House, F., Keefer, C., Hicar, M., Tumpey, T., Pappas, C., Perrone, L., Martinez, O., Stevens, J., Wilson, I., Aguilar, P., Altschuler, E., Basler, C., & Jr, J. (2008). Neutralizing antibodies derived from the B cells of 1918 influenza pandemic survivors Nature, 455 (7212), 532-536 DOI: 10.1038/nature07231
[5] Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2009). Serum cross-reactive antibody response to a novel influenza A (H1N1) virus after vaccination with seasonal influenza vaccine. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 58 (19), 521-4 PMID: 19478718